过去20多年，二甲双胍原研药格华止在糖尿病治疗领域的坚实地位，让同行望其项背。
但在不久之后，这款“神药”的市场将被搅动。
一个半月之前的8月20日，二甲双胍在第三批集采的中标价格“跳水”幅度超过90%，最低中标价格低到每片1.5分。
而国庆节前，山西省医保局发布通知：11月1日起，山西省所有参加集采的医疗机构，将可以按中选价格采购药品，三分钱每片的二甲双胍将在山西正式开售。
于是乎，竞标策略上，有企业躺平放弃，也有企业放长线钓大鱼；竞标价格上，有企业锱铢必较，有企业闭着眼睛赔本入场；竞争格局上，除了有企业被淘汰，还有药品规格消亡。
竞标现场：在龙柏饭店，投标人不躲避太阳
2013年进入这个行业，2020年已是第七年——8月20日，来自广东的梁景旭站在上海西郊的龙柏饭店门口。夏日的上海不一会就酷暑难当，火辣的阳光照在身上，梁景旭早已满头大汗，但他没有去树荫下乘凉。他在焦急地等待二甲双胍集采的中标结果。
七年前，梁景旭跟着老板从医药销售转型到医药生产，拥有多年行业经验的他们选择二甲双胍这个品种。二甲双胍上市于20世纪中叶，相对来说是种老药，这也意味着生产工艺、临床运用已经很成熟，市场竞争也很激烈。但与此同时，二甲双胍适应症多，市场广阔。据不完全统计，有关二甲双胍的新作用研究成果超过了20项。
哪怕只计算国内二甲双胍的主要适应症2型糖尿病，市场规模也颇为可观：《中国2型糖尿病防治指南》2017版显示，我国18岁以上成人2型糖尿病发病率已达10.4%。
进场路径简单、用药市场庞大——对于已经熟悉销售和渠道市场的小型药厂来说，选择二甲双胍不难理解。不过，一个“变数”让梁景旭们始料不及。2016年起，国家正式实施仿制药一致性评价制度。紧接着，以控费为目的的新医改政策也逐渐实施，带量集采就是其中对行业影响最大的政策。
带量集采的本质可以理解为国家组织的为医保目录采购化学药品的大型“团购”。经过此前两年的“4+7”试点和前两次集采后，带量集采基本以制度的形式被确定下来。
在国内，医保目录圈定了公立医院和一部分私立医院的用药市场，对大部分药企，投标集采都是“兵家必争之地”。而对于梁景旭和他的老板来说，中选集采的重要性被提到了性命攸关的高度，因为他们只生产一种药——二甲双胍。如果不中选，只靠非院方市场利润杯水车薪，企业必死无疑。而对于跟着老板投入了大量时间和精力的梁景旭来说，他自身的事业和生活轨迹也势必受到冲击。
因此，当个人的命运和企业的命运休戚相关时，8月20日早上，梁景旭站在第三轮带量集采所在地龙柏饭店，和周围聊天谈笑的大药企员工相比，他背负的压力显然更大。
为了参加集采，梁景旭所在的企业投入上千万元，在7月刚刚拿到生产批文。此时，二甲双胍缓释片过评的药企有19家，普通片过评的药企达30家。过评药企都参与了这次带量集采，竞争如此激烈，“近身肉搏”在所难免。
上午10点起，现场陆续开标，二甲双胍接连报出“地板价”。10点9分，海王生物（000078，SZ）单片5分4厘的价格已经让医药圈的微信群炸锅。7分钟后，以岭药业（002603，SZ）报出单片3分5厘。全场最耀眼的还是重庆科瑞，单片价格低到1分5厘。
情况似乎有些不妙，原本还有信心的梁景旭眉头紧锁。时间一分一秒流逝，日头慢慢走到正对所有人头顶的位置。
当天中午12点半，第三轮集采拟中选结果出炉，梁景旭所在的药企以第七顺位险中标的，他开心得不行，跟现场的记者挨个儿握手，这个结果够他和老板放几天心了。不过接下来，他们还将前往各个供应省区打通销售渠道。
大厂态度：竞争激烈，但报价不能赔本
与小厂相比，参与集采的上市公司代表有着不同的感受。
翰宇药业（300199，SZ）在第三批国家药品集采启动前拿到了一张入场券。7月31日，翰宇药业发布公告，公司研发的二甲双胍缓释片获得国家药品监督管理局颁发的生产批文，视同通过一致性评价。
因此，此前从未涉足二甲双胍的翰宇药业也亲历了这场备受瞩目的价格战。
8月20日上午，翰宇药业市场准入部总经理刘明睿一大早就赶到上海市龙柏饭店提交了公司拟竞标品种的报价。这是刘明睿代表翰宇药业第二次参加国家药品集采。今年年初，翰宇药业在第二批集采中拿下盐酸曲美他嗪缓释片的第一顺位。
在某大型药企主管政府事务的张倩也很早就来到现场。她已经是集采的“常客”，也特别关注二甲双胍。张倩表示，第三批集采规则公布时，通过一致性评价的二甲双胍生产企业已经接近30家。而这次集采按口服常释剂型进行，不区分规格，等于把这些企业都放到一个池子里竞争，肯定会非常激烈。
集采“一锤定音”，企业只有一次报价机会。报价是门技术活，特别是二甲双胍这样的“大品种”，竞争对手越多，需要考虑的因素就越多。而且，企业都会参照同行之前在各省挂网的价格，还要考虑自身产品的情况，报价难度增加了不少。
张倩说，从4+7带量集采、第一批、第二批、扩围到现在，企业都看到降价的幅度越来越大。再加上二甲双胍通过一致性评价的厂家数量又多，要想争市场报高了根本没法中标，“确实不敢报了，报高了市场就没了”。
但是，张倩的团队也不愿意把价格压得过低。二甲双胍是公司大品种，去年行业内最低的公开挂网价格已经按角计算。二甲双胍原料价格波动很大，去年有些厂家的报价很低也是这方面原因。今年的原料价格都涨了，但还是得贴着这个价去报。所以他们也把预期降得很低，认为能保本就行。
对于一些同行报出的“地板价”，张倩也表示理解。“他们以前在这一块份额不大，估计是想通过集采提升知名度和市场份额。”张倩感慨道，不同企业对于集采的市场策略不一样。这个价格肯定不是按成本测算的，可能更多是从市场角度考虑，靠低价进入医院给品牌做宣传，为公司的其他产品铺路。
对二甲双胍最低的中标价格，刘明睿也有些诧异，这样一个超低的价格让大多数投标企业难以想象。他表示，中标企业有8家，最多只有5个省份的市场，这么低的价格，企业能否保证产品的质量？由于没有中标，翰宇药业的二甲双胍将考虑从零售市场和第三方来推广。
竞标策略：有，还是“没有”？
企业究竟有没有集采竞标策略？初看起来，这似乎是一个没必要提的问题。从带量集采试点开始，大药企纷纷交由市场准入部门或者政府事务部门专门打理相关事项，中小药企即使没有专门的部门运作，也往往是老板亲自带队多方斡旋，而每年集采现场，除了参与竞标的药企，还有医药上下游的销售终端企业、还未过评的药企纷纷前来观摩取经。这也足以看出药企对集采严阵以待的态度。
但在小药企出身的梁景旭看来，这次参与二甲双胍集采竞标的一些药企，似乎没有“竞标策略”可言。
只有二甲双胍一个品种，不中标企业必死——摆在梁景旭面前的选择并不多，他所在药企所谓的策略“简单粗暴”：核算成本（研发成本、原料成本、配送成本、人工成本等加总），然后在其成本价格上面上浮“一点点”报价。
“以缓释片来看，二甲双胍缓释片原料一公斤在100块钱左右，按国家招标0.5g的规格（盐酸二甲双胍缓释片），那一片药原料成本就要5分钱”，梁景旭掰着指头一项项算来，“然后缓释片还要再加500mg辅料，辅料还得要进口的，这一公斤就算个150块，也就是说它的辅料的成本就要7分5，也就是说算下来这一片的成本就要到1毛2分5。”
梁景旭所在药企最终的报价比1毛2分5略高几厘钱，因此在现场，他怎么也想不明白，为何有的企业会报出远低于成本的价格。“说实在的，我们就是按照成本报的价，而且我们公司有个优势，因为工艺的原因，我们二甲双胍缓释片每片克重轻，所以相对来说成本低一点，侥幸中了标。”梁景旭表示，不存在成本更低致使报价低太多的可能性，“现在参与的企业都没有原料”。
对于一些企业报出的价格，刘明睿也很诧异，翰宇药业是做不到那样的低价的。
“我们的缓释片很多采用了进口原辅料，如果要按这种价格去投标，只能降低成本，势必会影响品质，这是我们不愿意看到的。”刘明睿说，中标企业有8家，每家最多只有5个省（区市）的市场。
他还指出，翰宇药业主要是做高端药，对于低端仿制药不会用超低价不计成本地占有市场，这样得不偿失。但不同企业策略不同，有些低价是为后续的升级产品打头阵，有些小企业则是为了搏一下。
按梁景旭的说法，还有很多中标药企的报价低于成本价。他坚称，自家报价几乎等同于成本价。他也试图跟中标的一家上市药企的代表沟通询问，得到的答案在意料之外，又在情理之中：一些大药企产品品种很多，即使二甲双胍亏本了也能在其他产品利润上摊平，“还有一个方面，中标的上市企业，股价随之上涨，这里亏了一点也能补回来。”
从他的视角来看，二甲双胍集采竞标，很多企业都“没有策略”。这里的“没有策略”，是相对于“就药论药”核算成本。很多企业并非从竞标二甲双胍本身出发制定策略，而是权衡各方面利弊，寻求对于企业发展整体最优解。“他们大企业在二甲双胍上面亏一点也无所谓。”
翰宇药业未能中标，刘明睿也在接受采访时表达了类似观点。他说，没有中标对翰宇药业影响不大，公司主要方向是做多肽的糖尿病创新药，二甲双胍主要是为了丰富企业糖尿病药物品种。“现在主要是把精力放到高端药物研发上，相对低端的品种不是营销重点，能卖就卖。”
市场洗牌：集采中标均为国产，进口药转战终端
二甲双胍集采激烈的价格战背后是巨大的市场需求。过去20年，中国糖尿病患病率“三级跳”，从1994年的2.28%增长到2009年的9.7%，而今年4月披露的最新数据已经达到11.2%。
张倩表示，糖尿病用药需求非常可观，二甲双胍今后还有市场潜力，集采中标后国家给的采购量也比较大，他们都很重视。“原来一片二甲双胍八、九毛，直接挂网后降到两毛，这个幅度已经够大了，（集采）这个量是没法比的，所以从价格上面肯定是发生很大变化。”
值得一提的是，本次集采中二甲双胍中标的全部为国产药企。张倩说，现在通过一致性评价的药品从质量标准上已经完全达到进口药品的水平，有些品种的质量标准甚至高于原研药。
对于翰宇药业等诸多已经通过一致性评价，但对于没有中标的企业药企，未来二甲双胍的销售渠道就是零售药店、诊所、乡镇卫生院等第三方终端。刘明睿还是认为，目前二甲双胍的价格太低，有些脱离实际，未来几年还是有机会回归真正的价格。
在梁景旭看来，经此一役，未来国内二甲双胍的市场路线已经非常明晰了。“二甲双胍的市场主要分两块，一块是医院，一块是终端，终端就是指药店等院外市场。”
医院市场方面，在集采之前，默克的原研药格华止占据大头。“一般都占了市场的70%以上，主要就是0.5克规格。剩下的可能就被肠溶片、缓释片去了大概20%多，然后剩下的就是杂七杂八的规格。这20%多的肠溶片和缓释片，应该是6:4的一个比例，肠溶片更多一点，缓释片少一点。”梁景旭解释道，集采过后，院方市场将全部被中标药企占有，格华止将退出院方市场。
据梁景旭推测，接下来几年，终端进口药的市场份额会更大，因为接下来进口药在医院是没得做了，它们（进口药）会把重点放到终端这一块。“此前，原研药积累了知名度，也培养了患者的用药习惯，对于一部分患者来说，在医院开不到格华止，他们可能会去药店等终端自费购药。”因此，格华止在终端的份额可能反而会增加。”
对此，中国药店管理学院湖南分院副院长黄修祥指出，二甲双胍既是零售药店引流的品种（有些药店甚至亏本卖格华止），也是销量大、盈利能力比较强的品种。在第三批集采以前，除头部企业外，其他厂家的二甲双胍有较大的毛利空间。
“生产厂家、过评企业太多，厂家为了争夺零售市场，让利幅度很大。”黄修祥指出，糖尿病是慢病用药，零售药店渠道的用量与医院市场等量齐观，第三批集采中选厂家确定后，零售行业特别吃惊，中标的价格对零售药店经营糖尿病用药的系列品种构成了极大挑战，集采最大的杀手锏就是使中标药品的价格公开化、阳光化。
二甲双胍市场格局洗牌已逐步临近。黄修祥进一分析，目前距第三批集采真正执行还有一到两个月时间，但已经可以看到很多零售药店把二甲双胍作为促销品种，形势已经发生了巨大变化。“零售端都说，卖糖尿病的药已经不赚钱了，是个吃力不讨好的活，但全国糖尿病患者众多，可以围绕糖尿病周边用药、做好关爱计划。”
规格渐变：消失的规格和“新出现”的规格
除了院方和终端市场方面未来可能的变化，带量集采对目前二甲双胍药物本身的品类和规格可能同样影响深远。
据梁景旭介绍，二甲双胍普通片0.25g的规格在国内市场很少见，目前市场上卖得最好的是0.5g的。这次集采中，因为所有规格都在一起招投标，0.25g规格中标的区域最多。
按梁景旭的说法，由于二甲双胍普通片0.25g规格的制作工艺简单，国内过评的药企较多，本次集采报名的药企就很多，而二甲双胍普通片0.5g规格工艺相对复杂，目前过评的较少，报名的药企也就少。
显然，未来二甲双胍普通片0.25g规格将成为主流，但在梁景旭看来，这一趋势对患者未必是件好事，“0.85g跟0.5g两个规格的降糖功效比较稳定，副作用比较低，而0.25g规格的二甲双胍普通片降糖曲线不稳定，肠胃的副作用也比较大”。
药店中售卖的不同品牌盐酸二甲双胍片（缓释片）
图片来源：每经记者 梁枭 摄
二甲双胍普通片0.25g规格市场份额将要扩张，而二甲双胍肠溶片0.25g规格则将在集采后逐渐“消失”。
重庆康刻尔制药表示，0.25g规格的二甲双胍主要以普通片、肠溶片和胶囊为主。目前，在国内市场还能买到一种0.25g的二甲双胍肠溶片。据梁景旭介绍，肠溶片能降低药物对肠胃副作用，但其降糖效果没有普通片好。
由于肠溶片无法过评，这个品类并未出现在国家集采的品种目录中，这意味着，未来二甲双胍肠溶片或将逐渐退出市场。
（文中梁景旭、张倩均为化名）
记者手记｜二甲双胍集采的“蝴蝶效应”
第三轮集采的采购马上要开始了，虽然过去了1个多月，但第三轮集采现场的景象还停留在我的脑海里。从4+7试点开始，国家组织药品集采进入常态化运行区间，而第三轮集采被业内戏称为是“打尽化药”。
对于患者来说，集采常态化意味着可以用上相对便宜的药物，降低医疗成本。而对企业来说，生死存亡可能就在此一举，尤其是中小企业。
比如文中的梁景旭，从业7年，所在厂子生产的二甲双胍在年初疫情后终于过评，但作为大品种，又遭遇国家集采史上竞争最激烈的“死亡之组”，此时利润已经不是他们考虑的第一因素。从研发到原料再到运输配送过评，一项项成本抠下来，用梁景旭的话来说是“贴着成本线加了几厘钱”，依然是近乎失标。而对于石药、天方等大企业来说，投标报价又不止是跟成本相关，他们考虑的东西要复杂很多。那些以前以生产二甲双胍肠溶片为主的企业，他们又成败几何，无法做一致性评价，他们连参加所谓的“终场战事”的资格都没有。除了院方市场外，终端药店和相关上下链条企业，是否又会重新调换格局？
听说一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可以在两周以后引起美国得克萨斯州的一场龙卷风，而在二甲双胍市场上，这阵风会怎么吹呢？